脑血管病类手术的5起错误编码案例分析​

脑血管病是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称，包括血管腔闭塞或狭窄，血管壁先天薄弱或后天损伤向外膨胀突出形成动脉瘤等各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍[1]。脑血管病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。


近年来随着神经影像学和材料学等学科的迅猛发展，血管内介入技术已成为脑血管病的重要防治手段之一，其中经皮脑血管腔内成形术因其微创高效在临床应用广泛。经皮脑血管腔内成形术各种手术名称相似，但根据其手术目的、术式和部位不同，分类于不同编码，增加了编码难度。通过总结分析经皮脑血管腔内成形术的临床知识、编码要点和错误案例，以期提高此类手术编码的正确率。


1经皮脑血管腔内成形术的分类


1.1分类规则


经皮脑血管腔内成形术主要包括经皮脑血管球囊扩张成形术和支架置入成形术，ICD-9-CM-3编码集中在细目00.61-00.65。首先按具体术式将经皮脑血管球囊扩张成形术分类于细目00.61-00.62，然后按解剖部位是颅外或颅内血管进一步细分，颅外血管分类于00.61，颅内血管则分类于00.62。经皮脑血管支架经皮置入成形术分类于细目00.63-00.65，颅外动脉中的颈动脉单独分类于00.63，除颈动脉外的颅外动脉分类于00.64，颅内血管分类于细目00.65。脑动脉包括颈内动脉系和椎-基底动脉系，颈内动脉系包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉和后交通动脉；椎-基底动脉系则包括椎动脉和基底动脉；颈内静脉、颈外静脉及椎静脉等属于颅外静脉系统，大脑静脉、小脑静脉及颅内静脉窦则属于颅内静脉系统[1]。


1.2椎动脉解剖


临床常采用4分法将椎动脉的行程和解剖位置分成4段。V1段称为入横突孔前段，指从椎动脉起始段至进入第六颈椎横突孔前；V2段称为椎间隙段，指从进入第六颈椎横突孔后至出第一颈椎横突孔前；V3段称为枕段，指出第一颈椎横突孔后至入枕骨大孔前；V4段称为颅内段，指进入枕骨大孔后[2]。从椎动脉的行走路径可知，它同时跨越颅外、颅内两个区域，以枕骨大孔为界，椎动脉V1-V3段称为颅外段（Extracranial Artery），V4段称为颅内段（Intracranial Artery）[3]。


1.3颈内动脉解剖


临床常采用Bouthillier分段法[4]将颈内动脉分成7段。C1段称为颈段，起于颈总动脉分叉水平止于颈动脉管颅外口；C2段称为岩段，起于颈动脉管颅外口止于破裂孔后缘；C3段称为破裂孔段，起自颈动脉管末端止于岩舌韧带上缘；C4段称为海绵窦段，起于岩舌韧带上缘止于近侧硬脑膜环；C5段称为床突段，起于近侧硬膜环止于远侧硬膜环；C6段称为眼段，起于远侧硬膜环止于后交通动脉起点的近侧；C7段称为交通段，起于后交通动脉起点的近侧止于颈内动脉分叉处。与椎动脉一样，颈内动脉也同时跨越颅外颅内两个区域，其中颈内动脉从C5段（即床突段）进入蛛网膜下隙，因此作为颅内外段分界点，即颈内动脉C1-C5段为颅外段，C6-C7段为颅内段[3]。


1.4颅外和颅内动脉的范围


中国卒中学会依据解剖学界定了颅外和颅内动脉的范围。其中颅外动脉包括椎动脉V1-V3段、颈内动脉C1-C5段、颈外动脉和颈总动脉等，见表1；颅内动脉包括椎动脉V4段，颈内动脉C6-C7段，大脑前、中、后动脉和基底动脉[3]。


表1 ICD-9-CM-3颅外/颅内血管与ICD-10入脑前/大脑动脉的区别

注：*颅内外血管包括动脉和静脉，此表只列举了动脉，没有列出静脉。



1.5 ICD-10对入脑前动脉和大脑动脉的定义


在ICD-10中把脑的动脉分为入脑前动脉（Precerebral Arteries）和大脑动脉（Cerebral Arteries），入脑前动脉包括颈动脉、椎动脉和基底动脉，大脑动脉包括大脑前、中、后动脉和小脑动脉[5]。


1.6颅外/颅内动脉与入脑前/大脑动脉的区别


必须强调在ICD-9-CM-3中解剖部位是手术操作术语的核心成分，否则就难以分类或会被笼统的分类，不指出部位的情况鲜有发生[6]。经皮脑血管腔内成形术的细目的分类轴心是颅外血管（Extracranial Vessels）和颅内血管（Intracranial Vessels）。颅外血管和颅内血管的概念易与ICD-10中的入脑前动脉和大脑动脉相混淆，容易造成编码的错误。


入脑前动脉是分类学的专有名词，而临床无入脑前动脉的说法，只有颅外、颅内动脉的概念[7]。对比颅外动脉和颅内动脉与入脑前动脉和大脑动脉的英文名称和范围，它们是完全不同的概念。入脑前动脉所包括的颈动脉在临床上是个统称，包括颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉，其中颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉C1-C5段属于颅外动脉；同样入脑前动脉内的椎动脉也只有V1-V3段属于颅外动脉；而属于入脑前动脉的颈内动脉C6-C7段，椎动脉V4段和基底动脉在解剖学上却是颅内动脉。所以入脑前动脉既有颅外动脉也有颅内动脉。


2案例分析


案例1，患者男，71岁，主要诊断：左侧椎动脉重度狭窄。


手术名称：椎动脉球囊扩张术。


手术经过：行脑血管造影见左椎动脉V4段重度狭窄，沿微导丝将球囊送至狭窄处，在球囊导管尾端接上压力泵，把压力打到至6ta大气压，透视下可见球囊扩张，然后行造影见原狭窄明显改善。此例原编码为00.61颅外血管经皮血管成形术，在手术操作分类代码国家临床版3.0（以下简称为国临版3.0）编码员将其分类至编码00.6102经皮椎动脉球囊扩张成形术。


分析此例是在左侧椎动脉V4段做了经皮球囊扩张成形术，具体的手术部位是左侧椎动脉V4段，属于椎动脉的颅内段，正确的手术查找路径如下：在ICD-9-CM-3索引中，查血管成形术-经皮经管腔（球囊）--脑血管的---颅内的00.62；核对类目表，00.62颅内血管经皮血管成形术，细目标题下的注释写明椎动脉颅内部分，编码正确。所以应编码至00.62，在国临版3.0中具体的编码应为00.6200x008经皮椎动脉颅内段球囊扩张成形术，还需另编码00.40单根血管操作和88.41脑动脉造影术。


在编码过程中容易发生以下错误：（1）编码员容易根据临床医师书写的手术名称直接从编码库中选择名称相似的编码而导致错编至00.61。（2）椎动脉在ICD-10属于入脑前动脉，编码员把入脑前动脉的概念与颅外动脉相混淆，认为入脑前动脉就是颅外动脉，错误的认为椎动脉全程都是颅外动脉，把经皮椎动脉V4段的球囊扩张成形术错编至00.61。


对于临床来说，颅外/内动脉的划分对脑血管病的诊疗有重要意义。而颅外/内血管也是ICD-9-CM-3的分类轴心。对解剖部位的编码错误，可能导致提取临床所需数据的错误，影响病案信息在医疗、科研和教学等方面的应用。


案例2，患者男，37岁，主要诊断：左侧椎动脉重度狭窄。


手术名称：经皮穿刺脑血管腔内支架置入术。


手术经过：行脑血管造影见左侧椎动脉V4段局部多处管腔明显狭窄，先将球囊到位至狭窄部位，球囊扩张狭窄部位，造影可见狭窄处明显改善，经支架微导管内输送支架系统，缓慢释放支架完全覆盖狭窄部位，造影见支架释放及贴壁良好，狭窄改善明显。


此例原主要手术编码为00.64其他颅外动脉支架经皮置入，在国临版3.0编码员将其分类至编码00.6400x009经皮椎动脉支架置入术；原另编码了00.62颅内血管经皮血管成形术，在国临版3.0编码员将其分类至00.6200x008经皮椎动脉颅内段球囊扩张成形术。原编码00.64和00.62一个编码的部位是颅外动脉，一个编码的部位是颅内血管，部位正好相反，这样编码显然是错误的。分析此例是在左侧椎动脉V4段先做了球囊扩张然后置入血管支架，左侧椎动脉V4段属于颅内动脉，主要手术查找路径如下：在ICD-9-CM-3索引中，查插入-支架（支架植入）--动脉（裸）（药物涂层）（非药物洗脱）---非冠状动脉----颅内的00.65；核对类目表，00.65颅内血管支架经皮置入，编码正确。


所以此案例主要手术应编码至00.65，在国临版3.0中具体的编码应为00.6500x008经皮颅内动脉支架置入术。还需另编码00.62颅内血管经皮血管成形术，00.40单根血管操作，00.45置入一根血管支架和88.41脑动脉造影术。00.65和00.62这两个编码的部位保持一致，均为颅内血管。


案例3，患者女，64岁，主要诊断：左侧颈内动脉重度狭窄。


手术名称：左侧颈内动脉球囊扩张术。


手术经过：行脑血管造影见左颈内动脉C6段狭窄约90%，沿微导丝把球囊送至左侧颈内动脉狭窄处，在球囊输送杆尾端接上压力泵，然后把压力泵压力打至6ATM，透视见球囊扩张，予颈内动脉行3D造影见左侧颈内动脉C6段狭窄较前明显改善。


此例原编码为00.61颅外血管经皮血管成形术，在国临版3.0编码员将其分类至00.6101经皮颈动脉球囊扩张成形术。分析此例是在左侧颈内动脉C6段做了经皮球囊扩张成形术，具体的手术部位是左侧颈内动脉C6段，属于颈内动脉的颅内段，正确的手术查找路径如下：在ICD-9-CM-3索引中，查血管成形术-经皮经管腔（球囊）--脑血管的---颅内的00.62；核对类目表，00.62颅内血管经皮血管成形术，编码正确。


有些编码员认为编码的查找路径应为：查血管成形术-经皮经管腔（球囊）----颈动脉00.61，所以此手术的编码应为00.61。但是编码查找还有个重要步骤，在类目表中核对编码。核对类目表，00.61的标题是颅外血管经皮血管成形术，而颈内动脉C6段属于颅内动脉，通过核对编码可以查到该手术的正确编码应为00.62，在国临版3.0中具体的编码应为00.6200x009经皮颈内动脉颅内段球囊扩张成形术。还需另编码00.40单根血管操作，88.41脑动脉造影术。


出院患者四级手术比例是国家公立医院绩效考核的重要指标，00.6200x009经皮颈内动脉颅内段球囊扩张成形术在国家发布的公立医院绩效考核四级手术目录（第2版）中，但00.6101经皮颈动脉球囊扩张成形术不在上述目录。所以在编码此类手术过程中，应注意颈内动脉手术的具体部位，否则会影响到医院在国家公立医院绩效考核中的重要指标出院患者四级手术比例的计算。


案例4，患者女，70岁，主要诊断：左侧颈内动脉C4段动脉瘤。


手术名称：左侧颈内动脉C4段动脉瘤覆膜支架植入术。


手术经过：行脑血管造影见左侧颈内动脉C4段动脉瘤，经微导丝将覆膜支架送至载瘤动脉释放，造影见动脉瘤消失。此例原编码为00.63颈动脉支架经皮置入，在国临版3.0编码员将其分类至00.6300x006经皮颈动脉覆膜支架置入术。


分析此例采用覆膜支架修补颈内动脉C4段动脉瘤。颅内覆膜支架是一种栓塞支架，由钴铬合金制成，表面覆盖超薄膨体聚四氟乙烯，可以通过隔绝血液达到闭塞动脉瘤的效果，本质是一种腔内隔绝术。正确的手术查找路径如下：在ICD-9-CM-3索引中，查修补术-动脉瘤--通过或伴---闭塞----血管内入路-----头和颈39.72；核对类目表，39.72头和颈部血管内修补或闭合，细目标题下的注释写明栓塞支架，用于为动脉瘤、动静脉畸形[AVM]或瘘的修补术，编码正确。


所以使用栓塞支架修补头和颈部血管动脉瘤应编码于39.72。颈内动脉C4段是颅外动脉，有些编码员认为编码的查找路径应为插入-支架（支架植入）--动脉---非冠状动脉----颈动脉00.63，所以编码至00.63颈动脉支架经皮置入是正确的。但是在类目表中核对编码时可以发现00.63细目标题下的注释写明不包括螺旋圈固定或栓塞支架置入39.72。


所以通过核对类目表这一重要的步骤可获得提示，其不包括的注释指出颈动脉栓塞支架的经皮置入术编码应分类到39.72。此例如果没有理解手术内涵，或没有严格遵守编码的查找步骤，而是根据临床医师书写的手术名称直接在编码库中选码，就容易选到错误的编码00.63。还需另编码88.41脑动脉造影术。


3 经皮脑血管腔内成形术编码的难点分析


在编码经皮脑血管腔内成形术时要注意以下3个方面：


（1）要注意手术的目的，与经皮脑血管腔内隔绝术相鉴别。为了治疗血管狭窄而做的腔内成形术时，应编码至00.61-00.65；为了治疗动脉瘤等而做经皮栓塞支架置入术是一种的腔内隔绝术，应编码至39.72。


（2）根据具体的术式进一步细分，经皮脑血管球囊扩张成形术分类于00.61-00.62，经皮脑血管支架置入成形术则分类于00.63-00.65。


（3）注意区分手术部位是颅外还是颅内血管。其中椎动脉和颈内动脉同时跨越颅外和颅内2个区域，所以椎动脉和颈内动脉颅外段和颅内段的经皮腔内成形术编码的细目不同，编码错误不仅会影响临床信息的检索和利用，还会影响到国家公立医院绩效考核的成绩。在编码时应当避免按临床医师书写的手术名称直接在编码库中选择名称相近的编码，要坚持严格遵守手术编码查找步骤，切记要在类目表中核对编码，从而获得正确的ICD-9-CM-3编码。


作者：周琴①*封浑②何治琛①刘昊祎①韦美秋①谭玲玲①


①广西医学科学院广西壮族自治区人民医院病案信息管理科，广西壮族自治区，南宁市，530021
②广西医学科学院广西壮族自治区人民医院神经内科，广西壮族自治区，南宁市，530021
*通信作者


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