实施DIP基层病种，这个问题要格外注意

在DIP付费中，统筹地区往往会选择部分简单病种作为基层病种，通过同病同城同价的方式将患者从三级医疗机构引导至基层医疗机构，从而促进分级诊疗，缓解看病难，同时减少专科医疗资源的浪费。


那么，以我们的聪明才智，三级医疗机构会乖乖地将这些患者转移至基层医疗机构吗？我国台湾地区的研究人员曾经对类似问题进行过探讨。


根据我国台湾地区的健保方案，被保险人可以选择在任何级别的医疗机构就医，这就导致了三级医疗中心的门诊量过高。


为了避免三级医疗中心专科资源的过度使用和浪费，我国台湾地区的医保部门于2016年11月提出了门诊量控制计划（OVCP）。该计划列出了172个主要诊断，主要为轻微疾病或稳定的慢性病且无并发症者（类似DIP中的基层病种）。OVCP要求一年内这些疾病在三级医疗中心的就诊量减少10%，否则将对超出部分进行拒付。


可见，这一计划的实施将有助于促进分级诊疗，引导大病去大医院，小病去小医院。不过，研究人员觉得，以我们的思维方式，这个问题很容易变通，医生可以通过改变诊断编码的方式留住这些患者。于是，研究人员从中选取了两种慢性病（I10原发性高血压；E11.9无并发症的2型糖尿病）进行了监测。


该研究将医疗中心2016年1季度到2017年3季度的门诊人次作为试验组，以同一时期内基层诊所的接诊数据作为对照。结果显示：到2017年3季度，医疗中心主要诊断编码为I10和E11.9的患者大幅降低了74%和73%，而I11-I13和E11.1-E11.8的患者大幅增加了73%和46%。相比之下，同一时期诊所的接诊数据变化不明显。



如图所示，蓝色曲线为诊所接诊的糖尿病患者，红色曲线为医疗中心接诊的糖尿病患者。左图为E11.9（无并发症的糖尿病），右图为E11.1-E11.8（糖尿病伴并发症）。


可见，本来两种糖尿病患者接诊量都比较平稳。在2016年4季度施行医保新政后，无并发症的糖尿病患者接诊量迅速降低，有并发症的患者接诊量迅速增加。由于对照组未发生明显变化，所以研究者推断，并不是接诊人群发生了变化，而是医疗机构升级了诊断编码，让轻微疾病看起来严重了一些。


因此，可想而知，出发点很好的门诊量控制计划（OVCP）受到了诊断编码的干扰。或许运行到最后，一切都没有改变，除了诊断。


该研究的结果对DIP基层病种的实施提出了警示。医保部门试图通过基层病种同病同城同价的方式将患者从三级医疗机构引导至基层医疗机构。在这个过程中，我们有必要关注医疗机构通过编码升级的方式影响患者的分流。