术后突发疾病死亡，家属索赔116万，法院判赔10万

内科医生谨慎细微，相比而言，外科医生则比较粗犷一些，尤其是面对围术期容易导致患者死亡的重要并发症——心血管疾病，如果管理不到位很可能就会导致一个成功的手术以悲剧收场。


案件回顾


患者老年男性，因心脏不适于当地某家心血管医院行心脏超声、冠状动脉造影等检查，医生给予药物治疗后办理出院，建议转入某一线大城市上级医院做进一步就诊治疗。


后患者入住上海某三甲医院（以下简称“医方”），入院主诉为“活动后胸闷、心慌5年余，加重1月”。入院诊断：肥厚型梗阻性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（单支病变），心肌桥（前降支），心功能II级，高血压3级，腔隙性脑梗死。


入院后行相关检查，入院1周后患者于全麻下行正中切口冠状动脉旁路移植术（体外循环下，体外循环总时间90分钟，主动脉阻断44分钟）+左室流出道疏通术+心肌桥松解术+心外膜临时起搏器安置术。




死亡诊断：肥厚型梗阻性心肌病、冠心病（单支病变）、心肌桥、心功能II级（窦性心律）、高血压病、大面积脑梗死、肺部感染、肾功能不全。


患方指出，患者术后始终没有苏醒，家属一直被拒绝探视，诊疗过程中医患双方曾发生剧烈争执，一度报警。患方后诉至法院，要求医方赔偿各项损失共计约116万元。


患方认为，医方没有提出保守治疗，住院当天没有做必要的检查，直接进行了手术，使患者丧失了选择权；医方未尽告知义务，未如实告知家属患者病况；术后第3日患者出现脑梗，后续治疗的意义不大，家属听从医方建议让患者住进ICU，都是不必要的治疗，导致产生高昂的住院费用；患方要求复印、封存病历资料时，医方拖延并阻碍。


案件鉴定


法院委托区医学会对本案进行医疗损害鉴定，鉴定结论指出：本例不属于对患者人身的医疗损害；医方存在病情变化告知不及时、沟通不畅的欠缺，但与患者死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。


患方不服鉴定结论，申请进行重新鉴定，本院依法委托市医学会再次进行鉴定。市医学会出具医疗损害鉴定意见书，载明：


一、医疗行为分析：


1.诊断正确，手术有适应证，手术方案可行。术前医方在《心脏外科手术治疗知情同意书》中告知手术必要性、重要性以及手术后可能发生的意外及并发症，患方知情签字同意手术。


2.术后观察、处置不违规。对于体外循环心脏直视手术早期给予去甲肾上腺素等血管活性药物系心外科常用的支持治疗。术后医方给予阿司匹林、波立维抗血小板治疗。患者未苏醒且有抽搐，请神经内科会诊。对于近期有大手术史的急性脑梗死患者，为溶栓禁忌症，医方根据病情给予阿司匹林、甘露醇、甘油果糖治疗脑梗死及脑水肿，故医方已给予了患者病情可以接受的治疗。术后医方对患者原发病及并发症的观察、处置不违规。


3.医方无权主动放弃救治。患者虽病情危重持续昏迷，但医方无权主动放弃救治病人，除非患方主动提出，故不存在医方进行无谓的治疗。


4.存在不足：患者术后持续昏迷，医方于1周后书面告知病危，病危告知不及时。患方表示“术后多次了解病情医方告知病情稳定”，医方与患方沟通病情的有效性欠佳。但上述不足均与患者死亡无因果关系。


二、因果关系及原因力分析


患者的心脏疾病（肥厚型梗阻性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病单支病变，前降支心肌桥，心功能II级，高血压3级）及施行的手术（冠状动脉旁路移植术+左室流出道疏通术+心肌桥松解术+心外膜临时起搏器安置术）系自身病情治疗所需的重大手术，风险较高。


病人术前颈动脉存在斑块，系脑梗死危险因素。术中术后脑部并发症（栓塞、出血）引起昏迷或感觉、运动、语言障碍甚至死亡等后果，系体外循环心内直视手术难以完全避免的并发症，术前医方书面告知该风险，并获得患方知情同意签字。本例患者因心脏疾病行心内直视手术后出现大面积脑梗、脑水肿，最终影响循环、呼吸等多脏器系统，此为导致其死亡的原因，非医疗行为过错所致。


综上，鉴定意见为：


1.本例不属于对患者人身的医疗损害。
2.医方在医疗活动中存在“未及时告知病危、术后与患方沟通的有效性欠佳”的不足，但与患者死亡不存在因果关系。


患方对于医学会两次鉴定结果均不认可，表示医学会回避医方过错，认定医方对患者的死亡存在过错。


最终法院认定本例不属于对患者人身的医疗损害，但鉴于医方在医疗活动中存在未及时告知病危、术后与患方沟通的有效性欠佳的医疗不足，故医方应适当补偿患方经济损失。具体补偿金额，根据本案具体情况，法院酌定为10万元。


执业城市不同，责任风险也会不同


关注《医眼看法》专栏的用户应该有了解，相似的案件有很多，在此前我们也多次分析过，大多数案件中判决医方都是有责任的，从轻微到主要责任不等。


本期案例比较特殊，当事医院所在城市为一线城市，当地法律规则是医疗损害责任纠纷案件只能医学会鉴定，无论是医疗事故鉴定还是医疗损害责任鉴定，都必须由医学会负责。


而在其他城市，大部分医疗事故鉴定是由医学会负责；关于医疗损害责任鉴定，很多只要是在司法部认定的鉴定机构都可以鉴定，法院也是通过摇号的方式来选择鉴定机构。鉴定机构主要以法医为主导，参考临床专家意见。


但本案是由医学会出示鉴定结果，如果发生在其他城市，很可能就不会是同样的结局，大部分的鉴定过程对于每一步诊疗行为都会严格地对比指南、诊疗常规，也就是说过错很容易就能找到，有过错就有责任，有责任就得赔偿。


老刘不禁感叹，很羡慕别人家的城市，医生收入高，工作环境好，政府投入多，还有医学会给撑腰，而作为北京的医生，一定要打起十二分精神对待每一位患者。


回到案件，对于围术期脑血管疾病，单从各个相似案件鉴定结论和判决结论入手，我们一起来扒一扒注意事项。


术后发生脑梗死，到底要注意哪些事项？


术后发生脑梗死的原因有很多，这类患者多为中老年，有心脑血管疾病史或危险因素，围术期应激状态或存在导致血栓形成的因素。在鉴定时，鉴定专家会主要评价以下几个方面：


1.术前评估


根据患者的既往史、用药史，完善实验室检查和影像学检查，以评估其心脑血管疾病风险。心脑血管风险高危人群要重新权衡手术和保守之间的利弊，确需手术时需提前考虑术前预防措施和术后管理。对于有高血压、脑血管病、糖尿病的患者，术前是否请专科会诊给予围术期管理意见，也是需要评价的。


2.围术期容量管理是否到位


血液浓缩是导致血栓形成的因素，围术期患者需要禁食水，完全需要输液维持，并且在术中还可能由于失血、失液而导致液体需要量增加。在鉴定时，鉴定专家会计算患者的出入量，判断输液量是否满足患者的生理需求和病理需求。


3.围术期血压管理是否到位


血压波动是导致血栓形成的因素，术中低血压是脑梗死发生的重要危险因素，并且血压下降程度越大，脑梗死发生率越高，尤其血压下降超过30%，其发生率更显著相关。如术中和术后血压控制过低，导致脑组织灌注不足、脑组织缺血缺氧，从而导致脑梗死的发生。


4.术后观察、治疗是否到位


对于既往有脑梗死或短暂性脑缺氧病史的患者，围术期发生脑梗死的风险会显著增加，围术期必须严密监测患者的生命体征，必要时及时进行头颅CT或MRI检查，早发现早救治。对于术前停用抗栓药物的患者，术后应及时恢复抗栓治疗，避免血栓性疾病的发生。


对比本案的患者，术前就有脑梗和高血压病史，虽然临床病历有限，术中血压和容量情况不详，但患者在术后第二天的血压非常低，在患者出现昏迷异常状态后并没有及时进行CT或MRI检查，而是次日才检查。所以，老刘认为至少有血压管理不到位和术后未能早期诊断的过错。


术后发生脑出血，到底要注意哪些事项？


如果术后发生了脑出血，和脑梗死相比，对于病历的评估出发点会稍有不同：


1.术前评估


术前评估时如果凝血功能有异常，无论异常程度是否明显，没有复查或延后手术，都有可能被认为是术前评估不到位，患者有出血风险。术前血压控制情况也是其重要指标，在血压控制不佳的情况下进行择期手术，会被视为严重过错。


2.围术期血压管理


关于术后脑出血患者，多数都有血压升高的情况存在，因此围术期是否密切监测血压，是否给予镇痛，是否给予合理的降压治疗，这些都是需要评价的要点。


3.术后观察、治疗是否到位


患者出现昏迷、呕吐、肢瘫等异常症状和体征时，需要及时进行头颅CT检查，不可延误。是否及时请会诊、合理给予治疗，也是评价过错的要点。除此之外，医生及时的告知，术前术后的医患充分沟通也是非常重要的。


总的来说，医生需要遵循一个原则：如果一位老年患者进行心脏大手术，在术前都应该往严重里告知，涉及到的术后并发症也要全部一一罗列。


这样的话，即使出现异常情况，医生及时与家属沟通，表现出积极救治的态度，正确获得家属的理解，也是减少诉讼的方法。