门急诊手术后收入院，主要诊断选什么？

我们在日常工作中会遇到一类患者，这些患者在门急诊已经接受了手术治疗，随后被收入院。这种情况下主要诊断该如何选择？


对于这类患者，《医疗保障基金结算清单填写规范》中给出了其中两种情况的诊断选择原则。


当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：


（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。


（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。


除了这两种情况之外，还有一种情况大家比较纠结：比如，患者因趾骨骨折在急诊清创缝合后收入院，住院就是消消炎、止止痛、换换药。那么主要诊断是选择S开头的损伤编码呢，还是选择Z开头的随诊医疗编码呢？


这个问题的关键是理解损伤治疗的几个不同阶段，包括初始/积极治疗、后续治疗以及后遗症的治疗。


1.初始/积极治疗（Initial encounter）


是指患者接受积极的损伤治疗（例如：手术治疗、急诊处理以及相同或不同的医生给予的评估和继续治疗等）。初始治疗阶段使用S-T损伤编码。


2.后续治疗（Subsequent encounter）


是指患者接受积极的损伤治疗后，在愈合或恢复阶段接受的常规护理（例如：石膏的更换或移除，X线检查骨折愈合状态、外固定或内固定装置的移除、药物调整以及其他随诊医疗）。后续治疗阶段使用随诊Z编码。


3.后遗症（Sequela）


是指因损伤导致的残留情况，例如烧伤后的疤痕形成。后遗症的治疗阶段首先编码具体类型的后遗症（例如：疤痕），然后编码XX后遗症（例如：烧伤后遗症）。


我们通过一个故事来加深理解。


小明是一家医院的病案工作人员，为加快病历回收速度，小明在楼层间飞奔不慎摔倒，被同事发现后送到急诊室，医生诊断为右踝跟腓韧带损伤。由于病历尚未回收完成，小明在踝关节夹板固定后离开急诊室（初始/积极治疗，主要诊断为右踝跟腓韧带损伤，编码为S）。


完成病历回收工作后，小明到门诊就诊，医生对损伤情况进行了评估，给予消炎止痛等对症治疗，并制定了后续随诊计划（由另一名医生进行的评估及继续治疗，仍属于初始/积极治疗，主要诊断仍为右踝跟腓韧带损伤，编码为S）。


几周后，小明回到门诊拆除夹板（在愈合或恢复阶段接受的常规的/定期的医疗护理，属于后续治疗，使用Z编码）。


几年后，小明因踝关节退化再次就诊，医生认为与之前的损伤有关，诊断为继发于跟腓韧带损伤的右踝骨关节炎（后遗症，首先编码右踝骨关节炎，然后编码右踝跟腓韧带损伤后遗症）。


回到前面的问题，急诊清创缝合后仍处于初始/积极治疗阶段，收住院后不光要继续消炎止痛，还要评估并制定后续随诊计划。因此仍然需要使用S开头的损伤编码。一定的时间后，患者按照随诊计划再次来院时（如换药、拆线、取内固定等）才使用Z编码随诊医疗。