​奥密克戎变异株肆虐，医院院感面临挑战

奥密克戎变异株的肆虐，给医疗机构的感控工作，带来极大挑战。

 
在过去两个多月里，在和病毒的这场「交手战」中，上海的医疗机构有过一些教训，更多的是积累经验，并总结出一系列新的应对之策。
 
「通过两个多月和奥密克戎的近距离接触，我深刻地体会到，我们对奥密克戎的防控策略，如果还停留在两年以前，很可能会失败。」复旦大学附属中山医院感染病科、医院感染管理科主任胡必杰表示。
 
本轮疫情中，复旦大学附属中山医院（以下简称「中山医院」），是上海所有大医院当中，为数不多的接诊量很大，但是门急诊始终开放的医院。据悉，近两个月，中山医院急诊多次单日接诊量超1000，较平日上升42.85%。
 
「我们通过感控的一些综合措施，取得了实效。」胡必杰称。
 
以下是胡必杰主任在第三届国际医疗质量与安全会议上所做发言的实录（有精简）：

面对奥密克戎，医务人员「零感染」已经是理想状态

 

中山医院同时负责运行上海市三家方舱医院、定点医院，每天真实面临着不少感控问题。

 

在这个过程中，我们看到，与两年以前不一样的是：武汉抗疫的过程中，有超过38,000名医务人员支援武汉，当时做到了驰援的医务人员「零感染」。

 

但是这一次，面对奥密克戎，医务人员包括保洁人员，在早期阶段，屡遭感染。

 

这是病毒特性所致。与两年前的原始毒株相比，奥密克戎变异株已经出现了一些基因、生物学特性和致病力的改变。同时伴随的，是其传播特性的改变。

 

我们要求医务人员「零感染」，但在奥密克戎引发的疫情下，这是一个追求的理想目标。现实中针对奥密克戎，在社区感染处于较高流行水平下，无法做到闭环管理的非定点医院的工作人员，要做的是尽最大可能减少医务人员感染的发生，守住的底线是避免院内集聚性疫情的发生，不要让病毒传播开来。

 

中山医院作为定点发热门诊医院，有「平战结合」的12个单间负压病房和一个负压机动间，可以保证救治工作安全开展。

 

在本轮疫情初期，上海定点医院和方舱医院床位资源比较紧张，中山医院就诊的患者中发现的部分新冠核酸阳性者，不能及时转至定点或方舱医院，或者伴有严重基础疾病、转运到定点医院风险较大者，我们的负压病房，发挥了重要的救治和防控作用。

 

这些病人在负压病房诊治或过渡，效果不错，没有引起医务人员感染的问题。但是对于负压病房，需要注意的是——如果用不好，你以为是负压环境，很安全了，结果并非如此。那么将会更加不安全。

 

据相关调查，上海不少医疗机构也有负压病房，可是部分医院一线医护人员不熟悉如何查看负压的实时监控，如何运用电子屏幕、负压参数调整等功能。如此，难以保证负压病房得以充分发挥其应有的作用。

 

同时，在定点医院和方舱医院工作的医务人员，尤其是缺乏医学知识的保洁人员和安保人员，个人防护用品的穿脱培训和考核、实时监控和督查，非常重要。

 

稍有疏忽，极易发生工作人员新冠感染。

 

根据Ct值判定感染者传染性，更精准划定密接者范围，不至于划得过大或漏网

 

所有的变异株里面，目前奥密克戎传播力超强。针对这种情况，应该采取怎样相应的治疗、诊断，以及疫情防控策略？

 

要把有限的资源，用到刀刃上，要做好精准防控，首先是感染者传染性判断和密接者的划分。

 

以前我们判断密接者比较简单，如果一个人核酸阳性，则整个病区，甚至整栋楼的人都判为密接，这个判定方式是不精准的。

 

但是，如果圈子划小了，容易有漏网之鱼，可能病毒还会继续传播，导致后面的圈划得更大。

 

与两年前不一样的情况是，现在我们有高频度筛查出的核酸结果，根据核酸Ct值，帮助我们判定感染者的病毒载量和传染性高低。发现了一名核酸阳性的人员之后，我们必须分析其Ct值。

 

理论上，Ct值每减少1，意味着感染者的病毒载量翻倍。Ct值是20的核酸阳性标本，和Ct值是40的标本相比，前者病毒载量是后者的百万倍。

 

如果Ct值到了10左右，那病毒载量就不得了了，如果防控不到位的话，可能要感染掉一大批人。

 

同时，也要看感染者处在什么阶段，是起病阶段，还是恢复阶段？

 

核酸阳性，但Ct值高，比如35，基本没有传染性。如果感染者处在感染的恢复期，随后的数天，病毒载量会越来越低，更加没有传染性了；

 

但如果感染者处在起病阶段，第二天Ct值很可能降低至25，病毒载量明显升高，便具有较强传染性。

 

根据感染者的Ct值，我们可以更精准地划定密接者范围，圈子不至于过大，也不至于划小了。

 

在起病阶段，核酸阳性，Ct值低至20，可判断感染者具有非常高的传染性，隔离的密接者的圈子必须划大；

 

如果核酸阳性的Ct值40左右，而且采样后数小时获取报告单，期间一直戴口罩，那么感染者的传染性很小，密接者的圈子可以划得很小，避免周围人群不必要的隔离，避免医务人员不必要的「非战斗性减员」。

 

如今在上海，我要求所有医疗机构的感控同道，不要仅仅关注核酸阳性、阴性。一定要注意Ct值，正确理解和应用Ct值。

 

奥密克戎的防控之难，在于经空气传播

 

面对奥密克戎，医院感染防控难点在于，病毒经空气传播——所有传染病当中，气溶胶或者经空气传播的传染病，是最难控制的。

 

医院需要了解的是，经空气传播的传染病如何防控，措施如何落实。

 

如果认识不够，防范手段没有跟上，那么很可能冒出一个病人，后续带出几十例、几百例感染者。

 

传染病的防控原则，是发现传染源，切断传播途径，保护易感人群。

 

但是，我们如果要对空气传播的疾病采取措施，空气的消毒、人员的疏散，以及流程的管理等，一定要跟上。

 

以前一直认为，流感是一种呼吸道传染病，通过气体的呼吸，就可能引起感染。其实，绝大部分的呼吸道传染病，更主要是通过飞沫传播。

 

很多呼吸道病毒是经飞沫传播多，经空气传播少。

 

经飞沫传播的疾病，阻断方式其实较为简单——飞沫喷溅出来，容易造成手和环境物表污染，所以不但要管好口鼻，戴外科口罩，还要做手卫生和环境物表的消毒。另外，保持社交距离。

 

奥密克戎是经空气传播，比预防飞沫传播的疾病要难，需要升级防控手段。

 

戴N95口罩。如果是外科口罩，会导致较多吸入和呼出气体的泄漏，即相对一部分气体没有经过口罩的过滤层。当然，即使全程佩戴N95口罩，防控也难以做到万无一失，但是通过空气获得传染的机会，可以减小很多。

 

现在在上海，很多医疗场所，都要求升级到N95口罩。随着上海疫情完全控制，日常医疗活动中遭遇新冠几率很低时，对N95口罩的要求可以回到常态化管理。

 

通风。我们以前也强调通风，但是我认为，现在是有史以来，最需要强调医疗场所室内空气通风的时候了。

 

对于新冠而言，如果没有很好地通风，室内空气没有及时排出去、被室外大气稀释，同时室内空间里有急性新冠感染者，将有大量含病毒的气溶胶排到空气当中。

 

如果此时排风和空气消毒做得不到位，对经飞沫传染的流感问题不大，但是对经空气传播的奥密克戎变异株，就存在巨大的风险。

 

我们讲的通风，一个是叫自然通风，一个叫机械通风。还有更好的方式如手术室的空气层流，是通过送新风、负压抽吸、排风等措施，来达到通风换气效果。

 

上海医疗机构面临的挑战，得出的经验

 

虽然说，平日里上海的医疗机构要求门诊尽量不输液，但是在上海目前的阶段，门诊输液、急诊输液是有的，甚至比以往更繁忙。

 

那么，在门诊、急诊输液的情况下，在人员集聚的环境下，如何做好经空气传播的病毒的防控？

 

经物表传播的病毒，加强对物表消毒，做好手卫生，多放一些速干手消毒剂，多做一些宣传教育，基本上不会出大问题了。但是，对于同时伴有经空气传播的病毒，做到这些仍然不够。

 

这时候该怎么办？我们可以通过增加通风设备，加强机械通风。因为很多综合性医院大厅作建筑设计时，没有考虑到经空气传播病的防范，室内空气交换率，远不能达到传染病的防控要求。

 

我们医院对急诊抢救大厅和急诊补液室，为了增加室内空气的换气率，卸掉多个窗户的大玻璃，换成大功率排风扇，减少医院内新冠感染的风险。

 

中山医院在疫情期间，急诊接诊量很大，我们每天至少有60~80辆救护车送患者过来，最多的时候，一天100多辆救护车。

 

上海明确要求，急诊不得以没有核酸阴性证明为由拒诊。在这种情况下，我们的压力巨大。

 

我们在抢救室通道上，有时候不得不添加留察病床，最多的时候大概有一百七十几张。如此多的患者，再加上陪护家属，使得急诊大厅的人员密度很大。

 

这种情况下，我们添置数台移动式空气消毒机，并认为原来的大厅排风量不够。在感控科的建议下，急诊大厅也增加安装两个大功率排风扇。此举使得感染的风险，有所下降。

 

但是，即便如此还是不够的，怎么办？我们又增加了使用次氯酸雾化方法进行空气和物表消毒，最大程度地降低新冠感染的风险。

 

次氯酸溶解于水中后，具有很强的消毒性能，并且无毒。美国环境保护署已将其批准为对新冠病毒有效的消毒剂。

 

防控新冠比防控流感要难很多！检测、隔离、消毒要快

 

奥密克戎传代太快了，2~3天即可传播一代——尽管普通人群感染新冠，症状一般都比较轻，甚至比流感还轻，但是防控新冠，比防控流感要难很多。

 

同时，高龄、冠心病、脑卒中、尿毒症、糖尿病和其他免疫功能受损者，感染后容易进展为重型或危重型，甚至危及生命。

 

中山医院两个多月以来，新冠医疗组近乎每天要对全院的工作人员、急诊和住院患者、陪护人员的核酸筛查结果，进行分析研究。

 

如果有核酸结果呈异常反应的，对其进行流行病学调查和研判——异常结果是感染吗？是社区感染即外面带进来的，还是医院内交叉感染导致的？

 

通过每天的筛查，只要采样是到位的，口咽或鼻咽部黏膜采样足够用力，并且采样范围足够大，感染者被检测出来的时候，一定是病毒载量较低的时候，这种情况即便发生医院内感染，波及面不会大，不大可能出现明显的集聚性感染。

 

多年以前，世卫组织就提出，控制医院内的呼吸道传染病传播，最重要的，是早期、快速、精准的病原学诊断。

 

如果一个病区里面，出现患者或者陪护家属是阳性，别的患者和陪护家属都成了密接者，该怎么办？在等待核酸检测复核结果出来之前，核酸阳性者还可以继续留在房间，还是立即转移？

 

核酸检测要快，隔离、消毒也要快，对付奥密克戎，一定要以快制快，在几个小时之内，就把整个防控措施全部落实到位。

 

对于房间里的核酸阳性者，能马上转移到定点或方舱医院的，就马上转移出去；不能转移到院外的，就安排到平战结合的负压单间病房，至少要离开原先的非隔离病房。

 

否则，对于其他的病人、陪护人员，甚至普通医务人员，具有非常大的风险。因为随着时间的推移，等复核的检测结果出来了，CT值可能由30变成了20，具有很强的传染性。

 

现在，上海社会面感染下降了以后，医院整体的感控也越来越好。

 

在我国的弱势群体还没有广泛接种或完成全程的新冠疫苗接种的情况下，尤其要注意，全员都要做好防控，否则疫情还会此起彼伏。