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接诊醉酒患者，医生如何规避风险？
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醉酒患者经常有，意外情况偶尔发生，如何发现端倪？如何规避风险？
案例回顾
患者男性，35岁，于某年7月2日3时因“酒后外伤约1h”到某医院就诊，入院后医方给予补液、催醒、抗炎等治疗，12:25患者检查后返回病房时突发呼吸骤停，经抢救无效于7月2日13:47死亡。
医方住院病历记载：
“主诉：酒后外伤后约1h。10时0分首次病程记录：查体不合作，躁动不安，BP 112/71mmHg，意识模糊，言语不利，口唇软组织有伤，牙齿松动。腹平软，无压痛、反跳痛，自诉稍有不适。初步诊断：外伤（酒后），枕部头皮挫伤，口唇软组织外伤，牙齿松动，内脏破裂（？）。鉴别诊断：内脏破裂，患者诉不适，查体腹平软，必要时行腹部B超。”
病程记录：5时0分～7时0分血压波动为85～90/55～60mmHg，11时29分患者烦躁不安仍未缓解。11时15分行颅脑CT、腹部彩超等检查，并请全院会诊，共同抢救治疗。诊疗经过：12时25分回科室，移至病床，发现呼吸浅表。12时30分查体见双侧瞳孔散大，呼吸停止。给予心肺脑复苏，心脏胸外按压，阿托品、肾上腺素静脉注射等抢救。患者意识障碍加深，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线。13时47分停止抢救，宣布患者临床死亡。
经尸检证实，患者系钝性物体作用于腹部造成肠及肠血管破裂致失血性休克及中毒性休克死亡。
现受某法院委托，就上述委托鉴定事项进行法医学司法鉴定。解剖检验发现：腹腔内积血约4000ml，肠系膜血染，空肠上有3处破裂口，大小分别为1.5cm×1.0cm、1.0cm×1.0cm和1.3cm×0.5cm，空肠上肠系膜动脉破裂出血，回盲部有2.0cm×0.5cm破裂，肠内容物溢出。
患方将医方诉至法院，指出医方存在以下过错：
①入院11h未查明病情，延误治疗，因医方过错造成患者死亡；
②未行任何检查，直至11时50分才行B超检查。
医方认为，患者为醉酒状态，极不配合医务人员诊疗，不配合生命体征监测；由于患者醉酒状态无外出检查条件；医方给予补液、生命体征监测，积极检查，并做了相应治疗，诊疗不存在过错。
法院委托鉴定中心对此案件进行了司法鉴定，鉴定中心出具司法鉴定书指出：
1.医方的医疗行为是否存在过错
（1）首次查体已经考虑可能存在脏器破裂，但未及时行相关检查，明确诊断，并指导治疗，存在过错。
（2）患者在凌晨5～7时存在血压下降，未行任何处置，存在过错。
（3）被鉴定人死后尸检见肠破裂3处，腹腔积血约4000ml，而医方查体腹部未见任何症状和体征，提示其存在查体不仔细。
2.损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）
患者经尸检明确死因为肠及肠血管破裂导致的失血性及中毒性休克，而原始损伤（肠3处破裂、肠系膜血肿、血管损伤、腹腔内积血4000ml）是患者最终死亡的根本原因。由于患者入院时系醉酒状态，酒精有一定的麻醉作用，会掩盖疾病的症状和体征（入院时查体腹软、无肌紧张），从而增加了疾病诊断的难度。但医方在患者入院时已怀疑存在脏器破裂的情况下未及时完善检查，血压下降未及时处置，体格检查不仔细，使患者疾病未得到及时、恰当的治疗。综合各方面因素分析，医方过错与患者最终死亡之间存在同等因果关系。
书中鉴定专家对此案进行了点评：
被鉴定人因酒后受伤1h入院，医生经过检查怀疑内脏破裂，因该类损伤不及时诊断处理会危及生命，应引起医生的高度重视，尤其是醉酒患者，不能清楚表达身体不适的时候，应及时行腹部超声或CT检查，以明确诊断。但该患者一直到入院8个小时才行相关检查，此时已经因多发性肠破裂，腹腔大出血危及生命，终因抢救无效死亡。
本案例中医院的教训：在怀疑患者存在不能完全明确诊断的致命伤时，一定要及时检查进行诊断和鉴别诊断，以争取抢救时间。
醉酒患者可能导致多种疾病发生
醉酒患者一般都是经常饮酒的患者，出入急诊科可能是常事，对于家属来说就是到医院“醒醒酒“就行。对于大多数患者来说，可能预后都是良好的，经过几个小时的补液、催醒、对症治疗都能安然出院。但是，醉酒后并发其它疾病的可能性也是存在的，稍有疏忽可能漏诊，延误治疗，造成严重后果。
醉酒后可能发生哪些疾病？需要关注哪些方面？
1.误吸致心跳骤停、肺炎、ARDS
呕吐是醉酒后常见症状，患者可能在就诊前就存在误吸，就诊观察过程中也可能出现呕吐。胃内容物阻塞呼吸道，可能导致心跳骤停，被吸入肺部可以引发吸入性肺炎，甚至引发ARDS。患者容易出现呼吸急促、紫绀等症状。
2.急性脑血管疾病
醉酒后可能出现急性脑血管疾病，脑出血多见，由于醉酒状态可能导致意识障碍、肢瘫、失语等神经症不容易被发现而被漏诊。脑出血导致颅高压而引发的呕吐症状，也容易被忽视。
3.各种心脏急症
饮酒容易诱发急性冠脉综合征，患者表现出来的呕吐、腹痛、胸闷等症状可能被忽视。一些原有心脏疾病史的患者可能出现原心脏疾病加重，诱发各种心律失常。
4.低体温
由于酒精可造成血管扩张，散热增加，且降低判断力或导致迟缓，尤其是在寒冷环境中，易造成低体温。低体温可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的意外死亡。
5.外伤
醉酒后患者可能因为站立不稳意外摔倒而受伤，也可能因为打架而被打伤。有时进入急诊时病史不详，查体也不能配合，让医生很难准确判断。
6.急性消化系统疾病
饮酒后可能因为急性胃黏膜损伤而导致上消化道出血，还可以引发急性肝损伤、急性胰腺炎。症状可能仅为恶心、呕吐、腹痛等，容易被漏诊。还有少数患者可能出现消化道穿孔，而导致急性腹膜炎。极少数剧烈呕吐患者可能发生食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），甚至导致食管自发性破裂（boerhahave综合征）。老刘曾经接诊一个小伙子，饮酒后出现胸闷，胸片显示为液气胸，胸穿引流出菜叶子等胃内容物。
7.离子紊乱、肾功能异常
醉酒后，特别是洗胃后可能出现离子紊乱，由于容量不足、低血压、酸中毒等原因，可能导致肾功能不全。
接诊醉酒患者，医生如何规避风险？
急诊医生对于醉酒患者一般来说都是比较反感的，不配合诊疗需要占用医护大量的时间和精力，占用急诊床位，浪费医疗资源。但是，接诊过程中仍旧不能掉以轻心，但也不能为了避免风险而盲目检查，引起纠纷。
1.从意识上不能忽视醉酒患者的风险，意识不清的患者尽量给予血压、心率、血氧的监测，并且定时巡视观察，尽早发现异常情况。
2.尽量详尽地采集现病史、既往史、用药史、外伤史，必须测量生命体征，包括体温。尽量详细地进行体格检查，仔细查体可以发现外伤，瞳孔不等大可能提示脑出血，肢体肌力降低或活动减少可能提示脑血管病，腹部压痛、腹肌紧张可能提示消化系统疾病等。
3.必要的检查不能忽略。根据患者的病史，属于高风险的人群，检查应该更加积极一些。中老年人是心血管疾病的高发人群，心电图尽量做一个。常规生化包括离子、肾功、肝功、血糖、血淀粉酶应该常规做。其它检查根据病情判断。腹痛者进行超声或CT检查，胸痛或胸闷者进行胸片或CT检查。
4.治疗中观察，观察中调整治疗。常规补液、催醒、胃黏膜保护、保肝，监测血氧、心率、血压、呼吸、体温、尿量，观察瞳孔、意识、肢体活动等。考虑存在误吸的患者，可能需要抗炎治疗。补液时间可能很长，患者可能会沉沉睡去，观察必不可少，定期去巡视、观察非常必要。对于血压、心率、血氧、呼吸、体温的变化一定要重视，分析病因，积极完善检查。切不可以醉酒为理由，忽视病情变化。
5.病情沟通是必要的，需要进行充分告知也是必须的。家属不配合检查，常规沟通签字，签字之后还得观察，有什么新情况，再告知签字，接着观察。一定要有不抛弃、不放弃的精神，否则就是告知不充分。
急诊医生越干越怕，越干越想得越多。年轻医生初生牛犊不怕虎，无知者无畏者甚多。切不可掉以轻心，危及执业生涯。特别是轮转急诊，初到急诊，年资尚浅，经验不足的医生，需要慎之又慎。
案例回顾
患者男性，35岁，于某年7月2日3时因“酒后外伤约1h”到某医院就诊，入院后医方给予补液、催醒、抗炎等治疗，12:25患者检查后返回病房时突发呼吸骤停，经抢救无效于7月2日13:47死亡。
医方住院病历记载：
“主诉：酒后外伤后约1h。10时0分首次病程记录：查体不合作，躁动不安，BP 112/71mmHg，意识模糊，言语不利，口唇软组织有伤，牙齿松动。腹平软，无压痛、反跳痛，自诉稍有不适。初步诊断：外伤（酒后），枕部头皮挫伤，口唇软组织外伤，牙齿松动，内脏破裂（？）。鉴别诊断：内脏破裂，患者诉不适，查体腹平软，必要时行腹部B超。”
病程记录：5时0分～7时0分血压波动为85～90/55～60mmHg，11时29分患者烦躁不安仍未缓解。11时15分行颅脑CT、腹部彩超等检查，并请全院会诊，共同抢救治疗。诊疗经过：12时25分回科室，移至病床，发现呼吸浅表。12时30分查体见双侧瞳孔散大，呼吸停止。给予心肺脑复苏，心脏胸外按压，阿托品、肾上腺素静脉注射等抢救。患者意识障碍加深，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线。13时47分停止抢救，宣布患者临床死亡。
经尸检证实，患者系钝性物体作用于腹部造成肠及肠血管破裂致失血性休克及中毒性休克死亡。
现受某法院委托，就上述委托鉴定事项进行法医学司法鉴定。解剖检验发现：腹腔内积血约4000ml，肠系膜血染，空肠上有3处破裂口，大小分别为1.5cm×1.0cm、1.0cm×1.0cm和1.3cm×0.5cm，空肠上肠系膜动脉破裂出血，回盲部有2.0cm×0.5cm破裂，肠内容物溢出。
患方将医方诉至法院，指出医方存在以下过错：
①入院11h未查明病情，延误治疗，因医方过错造成患者死亡；
②未行任何检查，直至11时50分才行B超检查。
医方认为，患者为醉酒状态，极不配合医务人员诊疗，不配合生命体征监测；由于患者醉酒状态无外出检查条件；医方给予补液、生命体征监测，积极检查，并做了相应治疗，诊疗不存在过错。
法院委托鉴定中心对此案件进行了司法鉴定，鉴定中心出具司法鉴定书指出：
1.医方的医疗行为是否存在过错
（1）首次查体已经考虑可能存在脏器破裂，但未及时行相关检查，明确诊断，并指导治疗，存在过错。
（2）患者在凌晨5～7时存在血压下降，未行任何处置，存在过错。
（3）被鉴定人死后尸检见肠破裂3处，腹腔积血约4000ml，而医方查体腹部未见任何症状和体征，提示其存在查体不仔细。
2.损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）
患者经尸检明确死因为肠及肠血管破裂导致的失血性及中毒性休克，而原始损伤（肠3处破裂、肠系膜血肿、血管损伤、腹腔内积血4000ml）是患者最终死亡的根本原因。由于患者入院时系醉酒状态，酒精有一定的麻醉作用，会掩盖疾病的症状和体征（入院时查体腹软、无肌紧张），从而增加了疾病诊断的难度。但医方在患者入院时已怀疑存在脏器破裂的情况下未及时完善检查，血压下降未及时处置，体格检查不仔细，使患者疾病未得到及时、恰当的治疗。综合各方面因素分析，医方过错与患者最终死亡之间存在同等因果关系。
书中鉴定专家对此案进行了点评：
本案例中医院的教训：在怀疑患者存在不能完全明确诊断的致命伤时，一定要及时检查进行诊断和鉴别诊断，以争取抢救时间。
醉酒患者可能导致多种疾病发生
醉酒患者一般都是经常饮酒的患者，出入急诊科可能是常事，对于家属来说就是到医院“醒醒酒“就行。对于大多数患者来说，可能预后都是良好的，经过几个小时的补液、催醒、对症治疗都能安然出院。但是，醉酒后并发其它疾病的可能性也是存在的，稍有疏忽可能漏诊，延误治疗，造成严重后果。
醉酒后可能发生哪些疾病？需要关注哪些方面？
1.误吸致心跳骤停、肺炎、ARDS
呕吐是醉酒后常见症状，患者可能在就诊前就存在误吸，就诊观察过程中也可能出现呕吐。胃内容物阻塞呼吸道，可能导致心跳骤停，被吸入肺部可以引发吸入性肺炎，甚至引发ARDS。患者容易出现呼吸急促、紫绀等症状。
2.急性脑血管疾病
醉酒后可能出现急性脑血管疾病，脑出血多见，由于醉酒状态可能导致意识障碍、肢瘫、失语等神经症不容易被发现而被漏诊。脑出血导致颅高压而引发的呕吐症状，也容易被忽视。
3.各种心脏急症
饮酒容易诱发急性冠脉综合征，患者表现出来的呕吐、腹痛、胸闷等症状可能被忽视。一些原有心脏疾病史的患者可能出现原心脏疾病加重，诱发各种心律失常。
4.低体温
由于酒精可造成血管扩张，散热增加，且降低判断力或导致迟缓，尤其是在寒冷环境中，易造成低体温。低体温可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的意外死亡。
5.外伤
醉酒后患者可能因为站立不稳意外摔倒而受伤，也可能因为打架而被打伤。有时进入急诊时病史不详，查体也不能配合，让医生很难准确判断。
6.急性消化系统疾病
饮酒后可能因为急性胃黏膜损伤而导致上消化道出血，还可以引发急性肝损伤、急性胰腺炎。症状可能仅为恶心、呕吐、腹痛等，容易被漏诊。还有少数患者可能出现消化道穿孔，而导致急性腹膜炎。极少数剧烈呕吐患者可能发生食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），甚至导致食管自发性破裂（boerhahave综合征）。老刘曾经接诊一个小伙子，饮酒后出现胸闷，胸片显示为液气胸，胸穿引流出菜叶子等胃内容物。
7.离子紊乱、肾功能异常
醉酒后，特别是洗胃后可能出现离子紊乱，由于容量不足、低血压、酸中毒等原因，可能导致肾功能不全。
接诊醉酒患者，医生如何规避风险？
急诊医生对于醉酒患者一般来说都是比较反感的，不配合诊疗需要占用医护大量的时间和精力，占用急诊床位，浪费医疗资源。但是，接诊过程中仍旧不能掉以轻心，但也不能为了避免风险而盲目检查，引起纠纷。
1.从意识上不能忽视醉酒患者的风险，意识不清的患者尽量给予血压、心率、血氧的监测，并且定时巡视观察，尽早发现异常情况。
2.尽量详尽地采集现病史、既往史、用药史、外伤史，必须测量生命体征，包括体温。尽量详细地进行体格检查，仔细查体可以发现外伤，瞳孔不等大可能提示脑出血，肢体肌力降低或活动减少可能提示脑血管病，腹部压痛、腹肌紧张可能提示消化系统疾病等。
3.必要的检查不能忽略。根据患者的病史，属于高风险的人群，检查应该更加积极一些。中老年人是心血管疾病的高发人群，心电图尽量做一个。常规生化包括离子、肾功、肝功、血糖、血淀粉酶应该常规做。其它检查根据病情判断。腹痛者进行超声或CT检查，胸痛或胸闷者进行胸片或CT检查。
4.治疗中观察，观察中调整治疗。常规补液、催醒、胃黏膜保护、保肝，监测血氧、心率、血压、呼吸、体温、尿量，观察瞳孔、意识、肢体活动等。考虑存在误吸的患者，可能需要抗炎治疗。补液时间可能很长，患者可能会沉沉睡去，观察必不可少，定期去巡视、观察非常必要。对于血压、心率、血氧、呼吸、体温的变化一定要重视，分析病因，积极完善检查。切不可以醉酒为理由，忽视病情变化。
5.病情沟通是必要的，需要进行充分告知也是必须的。家属不配合检查，常规沟通签字，签字之后还得观察，有什么新情况，再告知签字，接着观察。一定要有不抛弃、不放弃的精神，否则就是告知不充分。
急诊医生越干越怕，越干越想得越多。年轻医生初生牛犊不怕虎，无知者无畏者甚多。切不可掉以轻心，危及执业生涯。特别是轮转急诊，初到急诊，年资尚浅，经验不足的医生，需要慎之又慎。