医生提出转诊，患者家属犹豫错过最佳时机

北京一中院（第一中级人民法院）在2019年发布了《北京一中院医疗损害责任纠纷审判白皮书》，总结了该院近8年审理的医疗损害责任纠纷案件，并且发布了十大典型案例。
 
这些具有指导意义的案件对于未来医疗损害责任纠纷案件的审理是非常重要的，可以说，是以后案件审理的指引。从中，临床医生能学到些什么呢？本周分享的案件是一个关于转诊延误的病例。


案件回顾
 
李某于2016年1月5日因病到A医院治疗。1月8日11时，A医院对李某局麻下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中出现一过性言语不利等症状，经治科室于12时40分申请神经内科会诊并进行治疗。
 
当日16时，李某出现右侧肢体活动不利等症状。17时30分，A医院向李某家属做出了建议转上级医院诊治告知。22时转至B医院急诊。1月9日转至C医院住院治疗，诊断为急性脑梗死等。
 
事后，李某以A医院存在过错为由将其诉至法院。
 
鉴定意见载明：医方在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知，此后又延迟了4小时33分钟的时间方予转院，该延迟因素由谁所致及相应责任比例应由法院进行认定。
 


裁判要旨
 
本案的焦点问题是延迟因素的过错方是谁的问题。
 
A医院在17:30建议转院，李某家属听取后表示需要商量。A医院有数次与李某家属沟通转院一事，李某家属在与医生多次沟通后，才在22:00左右同意转院。上述期间，A医院履行了告知义务，而是否转院的主动权应系李某家属决定，在A医院医生多次解释后，李某家属才同意转院，故此该延迟因素主要系李某家属所致。
 
A医院在履行转诊附随义务中，在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知，未能及时消除李某家属对转院的各种疑虑，导致李某家属对转院的迟疑，对此，医院对造成转院迟延的发生存在次要责任。


故法院酌定医院对李某的损害后果承担15%的责任。


转院制度是如何规定的？


每个医院都有自己的转院规定，具体流程，其核心内容来自于原卫生部制定的《医院工作制度》、《医院工作人员岗位职责》和《医院工作制度的补充规定》。


对于转院，卫生部的制度是这样的：


1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。


大家一起来划划重点：


1.危重患者转院需要领导同意，从科主任到总值班/医务处/主管院长；
2.转院前要先与转入医院联系，征得同意；
3.转院前患方要知情同意；
4.病情不稳定、途中转运风险大的患者，需留院待病情稳定后再转院；
5.重症患者应派医护人员护送；
6.转院时，应将病历摘要随患者转去。


法律界在描述转院这一情况时，认为行为涉及的主要权利义务，主要涉及三方，即转出医疗机构、转入医疗机构和患者。各自有自己的权利，也需要履行相应的义务。


转出医疗机构履行转院审核义务


医疗机构在接诊后对于不适宜在本级医疗机构进行诊疗的患者，应当及时进行转院审核，依法作出转院意见。转院意见一经作出，开具转院证明即发生法律效力，产生变更医疗合同法律关系的效果，但不能直接消灭转出医疗机构与患者之间的诊疗合同关系。


患者有转院知情同意权


医务人员应当就转院证明中的重要事项向患者进行说明，患者在知晓医务人员对其病情的判断、对转入医疗机构的建议，以及接受或拒绝转院的法律后果进行综合判断的基础上，作出是否同意转院的决定 。


转出医疗机构的继续诊疗义务与协助义务


患者在同意转院之前，转出医疗机构必须按照合同约定提供与自身诊疗水平相符合的医疗服务；在同意转院之后，转出医疗机构仍然需要提供必要的协助，包括病历资料的对接、转入医疗机构相关资源的占用状况的确认及转运途中必要生命维持设施与人员的提供等。患者拒绝转院的，转出医疗机构在诊疗合同完全履行之前，不得自行终止法律关系。


转入医疗机构的优先诊疗义务


转入医疗机构应当预留出一定比例的医疗资源，用于接收转院患者，如优先安排床位、优先预约检查等。转入医疗机构认为转出医疗机构的转院意见确有不当的，不得拒绝履行优先诊疗义务。


简单总结一下，给医疗机构工作的小伙伴划划要点：


1.需不需要转院，医方要做决定，并且要及时作出决定；
2.医方作出决定后要与患方沟通，患方知情同意（最好有记录，有签字，录音录像更佳）；
3.患方同意转院后，要先联系好转入医院（可以患方自行联系），安排好转院车辆（可用120）；
4.医方应提供病历摘要，必要时提供医护陪同转院（特别是医方救护车转运时）；
5.医方需要与转入医疗机构做好交接，病历资料、病情、已实施治疗方案等（文字版、手机沟通）；
6.转院之前，医方做好转院准备，仍旧要积极救治，不能消极等待，这时医疗合同尚未终止；
7.患方拒绝转院，决绝离院，医方仍旧要尽力积极救治，不能单方面解除医疗合同。


如果是转入医疗机构，没有床位或收治能力就不要同意患者转入，如果同意患者转入就必须给予安排，优先检查、治疗。


遇到犹犹豫豫，要走不走的患者该怎么办？


虽然指导案件中没有透露过多的细节，但是可以想象出医方在术中出现并发症后，犹豫了数小时才建议转院。医方想让患者走，患方在犹豫是否要转院，数小时就过去了，可以说错过了疾病治疗的最佳时机。而转至第二家医院短时间后，再次转到第三家医院，转院前是否有提前沟通，也存质疑。


临床上常常遇到转院时，犹犹豫豫、举棋不定，列出各种理由的患方。有的患者认为医院在推诿，质疑医院的决定，不愿意转；有的家属怕折腾，到新医院就医难，花费多，又不愿意直接否定转院，犹犹豫豫；有的家属不做主，非要等能做主的到场。


遇到这种患者应该怎么做？


首先，最需要坚守的原则是救治不能停。无论患者转或不转，无论医方能或不能，只要家属不放弃，都要尽全力救治。


其次，告知一定要充分。曾经见过类似本案中的情况，一个急诊重症患者需要转院，家属人数众多，犹犹豫豫，一会儿同意转院，一会儿又不转，一会要检查治疗，一会儿又说再等等。


于是，医生的病程记录上数页都是记录沟通内容的，一直到患者最终转走。每一次沟通都记录在案，反映了患方整个犹豫等待的过程。每次记录包括准确的沟通时间、沟通地点、与患方哪个家属沟通的，医生向患方交代了哪些内容，家属是如何回应的。几点几分开具了何种检查，何种药物，交给了哪位家属，家属是否立即交费，几点几分催促家属，家属回应内容是什么。还描述了目前检查、治疗的目的是什么，基于哪个指南或诊疗规范，转院的目的、不转院的后果，非常详细。


并且，所有医方向患方交代的事项都有患方家属签名，做出转院或不转院的决定都有签名。那是我看过的最经典的转院前沟通记录，很少有医生能达到这种程度。当然，也可能是面对特定患者的非常做法，毕竟这样的记录会浪费大量的时间，也许是医生看出了这个患者家属有着特殊的想法，高风险所在。


最后，一定要在患者病情比较稳定的时候实施转运。如果不太稳定，要先留院给予救治措施，稳定后再转运。这一点很重要，不要认为人没有死在自己医院就没有责任或责任很小。危重患者不能由家属自行转院，一定要呼叫救护车转院。


在北京这种大城市，好医院很多，医疗水平参差不齐，每天都有很多患者转院，上转下、下转上、综合转专科、专科专综合，风险无处不在，小心谨慎才能长久。